Lees voor

Select the text you want to translate, then choose 'Vertalen'. Select the language you prefer. You can read and/or listen to the translated text.

Home

Inschrijven

Terug naar Inschrijven

Voornaam *

Achternaam *

Geboortenaam

Geboortedatum *

BSN nummer *

Geslacht *

Vrouw
Man

Burgerlijke staat

Alleenstaand
Samenwonend
Getrouwd

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoon 1 *

Telefoon 2

E-mail *

Datum ingang van inschrijving *

Legitimatie

Documentnummer *

Geldig tot

Vorige huisarts

Naam *

Adres

Plaats

Extra informatie

Zijn er al personen ingeschreven met hetzelfde adres? *

Ja
Nee

Kreeg u bij uw vorige huisarts een griepvaccinatie? *

Ja
Nee

Wordt u of bent u weleens behandeld voor diabetes, hart- of vaatziekten, astma of COPD? *

Ja
Nee

Contactpersoon bij noodgevallen

Naam *

Telefoonnummer *

Relatie tot deze persoon

Verzekering

Zorgverzekeraar *

Relatienummer *

Nieuwe apotheek

Naam *

Adres

Plaats

Toestemming

Delen gegevens

Mijn medische gegevens mogen gedeeld worden met de Huisartsenpost en de dienstapotheek.

Uw zorg online

Ik wil mij aanmelden voor Uw Zorg online.

Huisarts prestatie monitor

Ik wil één keer per jaar na een bezoek aan mijn huisarts een digitale vragenlijst invullen over de zorg die ik heb ontvangen.